慢性病高发已成为影响县域居民健康的突出问题，如何破解数万慢病患者的科学管理难题，是新时代卫生健康事业发展的重要课题。近年来，江西省九江市永修县以医防融合为核心，通过机制创新、智慧赋能、人文关怀与资源下沉，构建起覆盖城乡、精准高效的县域慢病管理体系，实现从“以治病为中心”向“以健康为中心”的转型跨越，其经验做法为同类地区提供了可复制的样本。

　　打破壁垒，构建“县—乡—村”三级联动新格局

　　“过去看病在县城、管理在乡村，信息不通、服务断档，慢病控制效果一直不理想。”永修县卫生健康委主任涂云竹坦言，医疗与预防的割裂曾是慢病管理的最大痛点。

　　为破解这一难题，永修县系统性搭建“县级慢病管理中心为龙头、19个乡镇医疗中心为枢纽、村卫生室为网底”的三级管理网络，以家庭医生团队为核心纽带，将预防、筛查、治疗、康复、健康管理全流程闭环整合。

　　如今，该县132支专业家庭医生团队活跃在基层一线，承担定期随访、用药指导、健康宣教等日常服务；县级医院专科医生定期下沉，参与基层培训、联合筛查和疑难病例会诊。“县里建立了慢病管理激励机制，服务质量、群众满意度直接与收入挂钩，大家的工作积极性被充分调动起来了。”永修县人民医院医生胡小华表示，下沉基层不仅能为群众解决实际问题，更能精准掌握慢病患者的日常管理需求，让诊疗服务更接地气。

　　智慧赋能，实现精细化管理质的飞跃

　　“系统会自动提醒随访时间，患者血压、血糖指标异常会实时预警，让我们从‘被动应对’变成‘主动服务’。”永修县三角乡卫生院负责人一边演示慢病管理信息平台，一边介绍道。为破解粗放式管理难题，该县引入智慧医疗系统，搭建统一的电子健康档案和慢病管理信息平台，实现全县健康信息互联互通、实时共享。

　　在此基础上，该县创新推行“三色动态管理”模式，根据6类慢病风险等级将患者划分为绿(低风险)、黄(中风险)、红(高风险)三类，分别由村医常规随访、乡镇卫生院重点管控、县级专科医生主导管理。“我是黄色风险患者，乡镇卫生院每月提醒复查，有疑问还能视频连线县级医生，不用跑远路就能问清楚。”患者张大爷对当地这种精准化服务赞不绝口。

　　同时，永修县打造“健康教育联播平台”，已围绕慢病防治发布11期专业、易懂的健康知识及慢病的危害。该县人民医院开发“健康宣教树”二维码矩阵，扫码即可观看健康科普短视频；线上问诊、电子处方、药品配送等服务全面落地，真正实现“数据多跑路、群众少跑腿”，让慢病管理更高效、更便捷。

　　人文关怀，让健康服务有温度有质感

　　“医生每月都来家里测血压、调药量，还教家人帮我做康复训练，比亲人还贴心。”永修县滩溪镇患病在床的陈阿姨，对医疗团队的“送医入户”服务感激不已。针对行动不便的患者，该县组建流动医疗服务队，携带便携设备上门服务，甚至在患者家中搭建“爱心病床”，打造“诊疗服务不出户”的微型诊室。

　　在减轻患者经济负担方面，该县在试点区域推行慢性病免费用药政策，让符合条件的患者直接受益。“以前每月买药要花一百多块，现在能免费领，一年下来能省不少钱。”永修群众周先生说，这项政策真正办到了慢病患者的心坎上。

　　此外，永修还开启中医治未病中心建设，通过“中医入户”活动，中医诊疗直达百姓家中，提供体质辨识、食疗药膳、太极拳等非药物疗法。“晚上去广场散步，很多时候都能看到中医专家现场问诊、中医药文化表演，既能学养生知识，又能感受传统文化。”该县居民黄先生表示，中医药文化夜市让传统医学在慢病防控中焕发新活力。

　　资源下沉，激活基层医疗“神经末梢”

　　“以前做CT要跑县城，来回折腾大半天。现在镇卫生院也能做，检查结果还能和县级医院互认，太方便了。”近日，永修县三溪桥镇村民张有成谈起基层医疗的变化，满脸笑意地说。这便利的场景，正是永修持续推进医疗资源下沉、夯实基层医疗根基的生动写照。

　　作为慢病管理的“第一道防线”，永修县聚焦基层医疗资源分散、服务能力不足等痛点，创新推行行政、人事、财务、业务、药品、信息“六统一”管理模式，对县域医疗资源进行系统性统筹整合。目前，该县基层医疗机构国家基本药物占比达85%，既全面保障了群众日常用药及慢病治疗需求，又通过集中采购大幅降低了药品采购成本，切实减轻群众就医负担。

　　为进一步提升基层诊疗硬件水平，永修加大投入力度，为乡镇卫生院配备CT、彩超等以往县级医院才有的设备，为村卫生室配齐智能诊疗仪，构建起“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县”的分级诊疗格局。同时，建立县级专家下沉带教机制，组织县级医院骨干医师定期前往乡镇卫生院，通过病例分析、实操指导、远程培训等方式，为基层医务人员“充电赋能”。

　　“专家手把手教我们处理慢病急症、解读检查报告，现在我能独立处理常见慢病急症了。”在县级专家的指导下，永修县三溪桥镇卫生院医生舒明亮的诊疗水平得到显著提升。

　　成效显著，绘就“健康永修”幸福底色

　　如今，永修县慢病管理模式已惠及8万余名居民，家庭医生签约服务覆盖3万余名重点人群，基层诊疗量占比提升至65%，居民健康素养水平达32.5%。通过检查检验结果互认，累计为群众节省就诊费用43万余元，慢病发病率、致残率和死亡率得到有效控制。

　　“以前觉得高血压是小毛病，不按时吃药、不规律监测，在家庭医生的督促下，现在血压控制得特别好。”云山集团患者郑先生的转变，正是永修慢病管理成效的生动缩影。

　　“永修县依托紧密型医共体，深化医防融合，探索出了一条县域慢病管理的新路径。”业内专家评价道，这一模式不仅提升了医疗服务效率，更显著增强了百姓的健康获得感和幸福感，为其他同类地区提供了可借鉴的实践经验。(龙昌洲 陈紫星)